Prof. Juan Antonio García-Velasco, director Científico IVI RMA Global y Director de IVI Madrid
Junio, conocido como el mes de la fertilidad, nos brinda la oportunidad de reflexionar sobre la importancia de la preservación de la fertilidad y las razones para considerar esta opción. En este contexto, el Profesor Juan Antonio García Velasco, una de las figuras más relevantes en el ámbito de la medicina reproductiva, nos vuelve a ofrecer su perspectiva en una segunda entrevista, tras la entrega del pasado 3 de junio.
Con una trayectoria profesional impresionante, el Dr. García Velasco ha dedicado su carrera a investigar y desarrollar nuevas tecnologías para mejorar las tasas de éxito en tratamientos de fertilidad. Su compromiso con la innovación y la excelencia le han llevado a ser reconocido internacionalmente. Sin olvidarnos de que su labor ha permitido a numerosas personas alcanzar su sueño de formar una familia.
Un mes en el que es clave recordar que la preservación de la fertilidad es de vital importancia para quienes enfrentan tratamientos médicos que podrían afectar su capacidad reproductiva, como la quimioterapia, o para aquellos que desean posponer la maternidad o paternidad por razones personales o profesionales. El Dr. García Velasco destaca que, a través de técnicas avanzadas como la criopreservación, es posible mantener la viabilidad de las células reproductivas hasta que se decida el momento adecuado para utilizarlas.
¿Cuáles son los mayores retos que enfrentan los pacientes y los médicos en el proceso de preservación de la fertilidad?
Creo que tenemos dos problemas a 'discutir' con las pacientes. Por un lado, es la cantidad de ovocitos que vamos a poder recuperar y que debería congelar esa paciente, y la calidad de estos óvulos. El tema de la cantidad es más sencillo de entender, porque hay predictores muy buenos. Hoy en día tenemos desde el recuento de folículos antrales, que se puede hacer con una ecografía vaginal convencional, a la determinación de la hormona antimülleriana, que es mucho más robusto y mucho más fiable.
Creo que una determinación de antimülleriana hoy en día se puede hacer en cualquier laboratorio, es muy barata, y nos da una idea del estado de la reserva ovárica. No nos dice nada de la fertilidad, si es muy fértil o es poco fértil, pero sí nos habla de cantidad, si hay muchos o pocos ovocitos y ahí sabemos que si hay una cantidad suficiente, pues con un ciclo va a ser suficiente y, si nos dice que hay pocos, pues a lo mejor lo que quiere decir es que hay que estimular a esta paciente no una vez, sino a lo mejor dos o tres. Ese tema se puede resolver.
Pero luego nos enfrentemos con el tema de la calidad, de si esos ovocitos son buenos o malos. Hoy por hoy, el único marcador que tenemos de calidad es la edad de la paciente, y hay datos propios nuestros de IVI y de otros grupos a nivel mundial, donde vemos la probabilidad de éxito con ovocitos congelados en función del grupo de edad. Es decir, congelar óvulos a los 30 o 32 años funciona muy bien y da tasas de éxito altísimas, congelar ovocitos con 40 años funciona menos bien y proporciona tasas de embarazo muy bajas, exactamente igual que pasa con la fecundación in vitro.
Hoy lo que podemos empezar a incorporar, y de hecho ya lo estamos haciendo en nuestros programas, es el poder informar a la paciente de la calidad ovocitaria a través de algoritmos de inteligencia artificial. Son programas que lo que han hecho son cientos de miles de fotos de ovocitos, que han visto luego la probabilidad que tienen estos ovocitos de llegar a formar un embrión de buen aspecto, un blastocisto. Cada vez más, esta información nos va a ayudar a guiar a una paciente que, a lo mejor es joven y tiene un buen número de ovocitos, pero si la calidad según estos programas no es muy buena, podremos animarla a congelar más por si el día que lo necesitara no se lleve una decepción, y viceversa, a lo mejor hay gente que congela pocos ovocitos pero su calidad es excepcional, pues podremos, en cierto modo, orientarle a ese número mágico de cuántos ovocitos necesito congelar para luego poder tener un niño en casa.
Por lo tanto, la cantidad con la antimülleriana y los antrales lo podemos prever más o menos; la calidad la vamos a relacionar siempre con la edad de la mujer, que sí nos habla de potencial fértil, y hoy en día con la inteligencia artificial tenemos una gran ventaja.
¿Podría explicarnos por qué es beneficioso preservar la fertilidad a edades tempranas? ¿Cómo influye en la calidad de los óvulos y del esperma? ¿Y en los tratamientos?
El impacto de la edad en la reproducción cada vez está más claro y creo que todo el mundo lo conoce, pero quizás no lo suficiente. Es muy importante reconocer que hoy en día vivimos más años, el aspecto externo cada vez es mejor. Siempre pongo el ejemplo de una mujer de 40 años hoy, que es una mujer socialmente muy joven, pero nuestras madres a los 40 años, muchas ya tenían dos o más hijos, y nuestras abuelas con 40 años ya eran consideradas señoras mayores. Los ovarios no han cambiado, los ovarios son exactamente igual los de hoy que los de nuestras abuelas.
¿Qué quiere decir? Que, aunque una mujer con 40 años tenga un aspecto muy juvenil, los ovarios no se corresponden con ese aspecto. Y esa conversación que tenemos a diario en la consulta es importante porque en la primera conversación, la paciente nos va a decir "bueno sí, pero llevo una vida muy sana, como bien, hago deporte, no fumo, no bebo…", y eso es fantástico para cuidarse, pero no hace que el ovario dure más. No hace que el ovario a los 40 años tenga el aspecto externo que pueda tener esta paciente.
Por tanto, la edad es lo más determinante y lo que nos va a ayudar a tomar decisiones. Debemos explicar esto en la consulta de ginecología, e incluso antes. Probablemente haya que explicarlo en el colegio, cuando se explica la planificación familiar y cómo no tener un embarazo no deseado. A lo mejor en ese momento es importante, que tanto los niños como las niñas, porque esto es un tema de dos, entiendan que hay una edad buena para tener hijos, hay una edad donde es complicado tener hijos y hay una edad donde es imposible tener hijos. Hoy en día, aunque es una información cada vez más disponible, hay mucho desconocimiento en la población general.
La edad ideal para tener hijos sería antes de los 35 años. Por tanto, todo lo que pase a los 35 años ya va a perjudicar a la cantidad, y sobre todo a la calidad de los óvulos. Y a partir de, como decía antes, de los 42 o 43 años, va a ser francamente difícil. Este es un concepto que habría que explicar y que todo el mundo debería tener muy claro a la hora de planificar su vida, porque cuando tenemos información, lo que podemos hacer es tomar decisiones informadas. Una de las principales quejas que oímos en consulta constantemente de mujeres que vienen con 40, 42, o 44 años, con ciclos absolutamente regulares, reglas de 28 días… cuando les explicas el impacto de la edad en la calidad de sus óvulos, lo primero que te dicen es "a mí, ¿esto por qué no me lo han contado antes? ¿por qué nadie me ha dicho esto?". Esta información tiene que partir de las consultas de ginecología y, como decía, incluso antes, en la propia educación de bachillerato.
¿Cómo afecta la edad a la fertilidad y qué recomendaciones haría para las personas que desean postergar la maternidad o paternidad?
Del varón se habla mucho menos en cuanto a preservar la fertilidad, es cierto que esta caída en la calidad ovocitaria, con la edad no ocurre igual con los espermatozoides. Sí que empiezan a aparecer datos de que, a partir de cierta edad, a partir de los 50 años en concreto, parece que ese daño que recibe el espermatozoide en su ADN puede afectar a la calidad del espermatozoide y por tanto, a la calidad del embrión y a la salud del niño que va a nacer.
Y se empieza a relacionar con alguna patología, con rasgos de autismo y con algunos problemas que no están perfectamente atajados pero que parece que sí tendrían alguna relación. Pero todavía no es algo que se haga de rutina ni que se generalice hasta que aparezcan datos más concretos, salvo que el varón vaya a recibir un tratamiento que le perjudique a su fertilidad, gente que va a recibir un tratamiento oncológico, por ejemplo.
Antes de la quimioterapia es muy sencillo congelar un par de muestras, o, por ejemplo, varones que se van a hacer una vasectomía y quieren una cirugía para evitar tener hijos. Pero de cara a un futuro, tampoco está mal congelar una o dos muestras de semen por si luego su condición personal cambia.
¿Cuáles son las ventajas biológicas y médicas de preservar óvulos o esperma en personas jóvenes?
La principal ventaja tanto biológica como médica de preservar ovocitos o incluso espermatozoides pero, sobre todo ovocitos en gente joven, es que vamos a evitar que el día que una mujer quiera ser madre con una edad materna avanzada, tenga dificultades en cantidad o en calidad de ovocitos. Es decir, que esta paciente, si hay que estimular los ovarios con 39 o 41 años, esos ovocitos que van a estar en sus ovarios desde que nació, ¿qué ocurre? Que esos ovocitos han estado expuestos a un daño al ADN desde que nacen a lo largo de su vida.
Todos recibimos un tipo de afecciones o de insultos a ese ADN que pueden producir un daño con radiaciones, con la dieta, con cosas que comemos, que ingerimos, que nos rodean, y cuanto antes congeles tus ovocitos, menos posible daño al ADN va a haber y, por tanto, mejores van a ser. Por lo tanto, congelar ovocitos en la tercera década, al principio de la tercera década sería lo ideal porque sabemos que a partir de los 35/37 años el daño ya es una realidad.
Congelar mucho antes, a los 20 o 22 años, probablemente no tenga mucho sentido porque probablemente muchas mujeres van a congelar y se van a embarazar solas, pero puede ayudar a quitar un poco esa presión por el tiempo que pasa. De todas formas, hay que buscar el equilibrio entre el coste-efectividad, es decir, no congelar muy pronto porque muchas mujeres no van a usar esos ovocitos, y no vamos a congelar muy tarde porque lo que vamos a congelar no sirve para mucho. Pero insisto en que congelar ovocitos, aunque no los uses en tu vida, te va a quitar una presión y te va a dar un poder de decisión tremendos.
Lo que oímos a diario en consulta es precisamente eso, la presión del tiempo, la presión social, el tener que tomar una decisión de tener un hijo con una persona que no sabes si realmente sería la ideal o seguirías a lo mejor buscando. Es un tema cada vez más complejo, nos lo cuentan las pacientes. Que el principal motivo por el que no han sido madres no es por un desarrollo profesional o una dedicación a su carrera, es porque no han encontrado con quién, no han encontrado a la persona ideal con la que querrían tener un hijo. Y el poder disponer de ese tiempo, de esa decisión, sin presión, que te permite el haber congelado tus óvulos cuando eres joven sin duda va a hacer que esa decisión sea una decisión mucho más libre.
¿Qué riesgos existen al esperar para preservar la fertilidad y cómo pueden afectar las posibilidades de éxito?
Por un lado, a medida que nos hacemos mayores vamos a perder cantidad de óvulos. Es decir, si tenemos pocos ovocitos, eso nos va a llevar a que nos haga falta más estimulación. Cuanto más mayores somos, menos ovocitos producimos y, por tanto, necesitamos más estimulación, es decir, en vez de una solo punción para sacar óvulos, ya sea para congelar o sea para un tratamiento de fecundación in vitro, pues a lo mejor hay que estimular dos o tres veces para tener un número suficiente que nos permita realizar el ciclo.
Perdemos cantidad, pero también perdemos calidad, y eso es lo más importante. Cuando hay poca cantidad, haciendo más ciclos lo puedes compensar. Cuando hay poca calidad, hoy por hoy no hay nada que nos permita mejorar la calidad ovocitaria. Hay un montón de suplementos en el mercado y hay un montón de literatura, hay hasta libros de cómo mejorar los ovocitos, pero la realidad es que no hay evidencia que apoye esos resultados y los ovocitos hoy por hoy no se pueden mejorar.
Sí que hay líneas de investigación que buscan desde, alargar los telómeros, a tratarlos in vitro, y estoy convencido de que, en un plazo no muy lejano, vamos a ser capaces de revertir ese daño al ADN y tener ovocitos de pacientes un poco más mayores sin ese daño al ADN, pero eso hoy por hoy es pura investigación básica, por lo tanto, lo único que podemos recomendar para evitar ese daño al ADN es congelar a una edad en la que los ovocitos sean todavía buenos. Y ya digo que el punto medio va a estar ahí en los 30-35 años más o menos.
